پذیرش آنلاین

 

فرم درخواست ثبت پذیرش

 

تلفن ثابت :

 

تلفن همراه :

نوع بیمه :

نوع بیمه تکمیلی :

شماره ملی :

کد رهگیری سلامت / تامین /نیرو مسلح :

نوع نمونه برداری :

آدرس(در صورت نیاز به نمونه گیری در منزل) :

تصویر نسخه :
تصویر کارت ملی :