پذیرش آنلاین

 
فرم پذیرش
 

نام متقاضی :

 

نام بیمار :

 

سن :

 

تلفن ثابت :

 

تلفن همراه :

نوع بیمه :

نوع بیمه تکمیلی :

نوع نمونه برداری :

آدرس(در صورت نیاز به نمونه گیری در منزل) :

تصویر نسخه :

تصویر کارت ملی :